الدليل الكامل لفوائد أستعمال الكمامة الطبية أو قناع التنفس
هل تقي الكمامة الطبية من إنفلونزا الخنازير؟
ضمن جهود إدارة «المراكز الأميركية للسيطرة على الأمراض والوقاية» CDC في تثقيف الناس بالمعلومات الصحيحة حول إنفلونزا «إتش ـ 1 إن ـ 1»، أصدرت في الخامس من أغسطس 2009 تحديث إرشاداتها الطبية المؤقتة Interim Recommendations، والخاصة بالوقاية من الإصابة بإنفلونزا الخنازير، عبر استخدام القناع الطبي للوجه Facemask، أو ما يُعرف بـ «الكمامة الطبية».
ولأننا نتعامل مع نوع جديد Novel من الإنفلونزا، أكدت إدارة المراكز بأن هذه الإرشادات «مؤقتة»، وقابلة للتحديث إذا لزم الأمر وتوفرت أدلة علمية جديدة حول جوانب من عناصرها، وشملت الإرشادات الجديدة الحديث عن استخدام الكمامة الطبية، وأيضا عن استخدام «قناع التنفس» Respirator.
تذكير علمي
وذكرت الإدارة في مقدمة إرشاداتها بأمرين:
- الأول: أن المعلومات العلمية محدودة جدا حول فاعلية «الكمامة الطبية» و«قناع التنفس»، في تقليل خطورة عدوى المجتمعات بعموم أنواع فيروسات الإنفلونزا.
ولذا فإن من الصعب عليها تقييم الفاعلية المحتملة لاستخدامهما في تقليل الإصابات بعدوى إنفلونزا «إتش ـ 1 إن ـ 1».
وقالت صراحة: «وبالنظر إلى عدم توفر أدلة علمية واضحة في هذا الشأن بالذات، فإن هذه (الإرشادات المؤقتة) مبنية على مفهوم قرارات الحفاظ على الصحة العامة، وعلى الاستخدام التاريخي السابق لـ(الكمامة الطبية) و(قناع التنفس) في حالات مماثلة لمنع انتشار فيروسات الإنفلونزا وغيرها من فيروسات الجهاز التنفسي، وعلى المعلومات الحالية المتوفرة حول انتشار وشدة إنفلونزا إيه (A) الجديدة من نوع «إتش ـ 1 إن ـ 1».
- الثاني: أنه في المجتمعات التي تأكدت فيها وجود إصابات بإنفلونزا «إتش ـ 1 إن ـ 1»، يمكن تقليل خطر انتشار العدوى عبر اتباع «خطوات مشتركة»، وأنه لا تُوجد «خطوة واحدة» تُؤمّن حماية كاملة، بل هناك نهج مشترك تُتبع فيه خطوات متعددة، يمكنها مجتمعة أن تقلّل من احتمالات انتشار العدوى.
وهذه الخطوات المتعددة تشمل تكرار غسل اليدين بالماء والصابون، أو بسائل كحولي، وتغطية الفم والأنف بمنديل حال العطس أو السعال، وتجنب لمس العينين والفم والأنف، وتجنب القرب الشديد من الأشخاص المرضى، إضافة إلى أن على مَن تظهر عليه «حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا» (influenza-like illness (ILI، البقاء في المنزل والابتعاد عن الغير ما أمكن.
وهو ما يعني تجنب التنقل، لمدة تتجاوز 24 ساعة بعد زوال ارتفاع حرارة الجسم، إلا لطلب المعونة الطبية أو قضاء الحاجات الضرورية جدا.
وزوال الحرارة المقصود هو عودة حرارة الجسم إلى المعدلات الطبيعية دونما تناول لأحد أدوية خفض الحرارة.
وأوضحت أن المقصود بـ«حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، هو حصول ارتفاع في حرارة الجسم، إضافة ـ على الأقل إضافة ـ إلى أحد الأعراض التالية: السعال أو الألم في الحلق أو سيلان الأنف أو آلام الجسم أو الصداع أو قشعريرة البدن أو الإجهاد البدني أو القيء أو الإسهال.
عدوى فيروس الخنازير
وعلينا تذكر أن الفيروسات التي تتسبب في أنواع الإنفلونزا عموما، تنتقل من الشخص المريض إلى السليم عبر أحد ثلاث طرق:
1ـ انتقال الفيروس مباشرة من المريض إلى السليم، مثل حينما يعطس أو يسعل المريض مباشرة في عين أو أنف أو فم الشخص السليم، أو حين العناق ولمس أجزاء من وجه السليم لأجزاء من وجه المريض.
2ـ استنشاق السليم لهواء محمَّل برذاذ مائي airborne droplets خرج من الشخص المريض خلال العطس أو السعال أو البصق، أي رذاذ مائي يحتوي على فيروسات إنفلونزا الخنازير.
3ـ انتقال يد الشخص السليم إلى فمه أو أنفه أو عينه، بعد ملامسة يده لأسطح ملوثة بالفيروس الحي والنشط، أو ملامسته ليد المريض الملوثة بالفيروس خلال المصافحة أو غيرها.
وحينما يعطس أو يسعل المريض، دون أن يغطّي فمه وأنفه بمنديل ورقي، فإنه يُخرج أكثر من 40 ألف قطرة من الرذاذ المائي في الهواء حوله، وهذا الرذاذ المائي المحمَّل بالفيروسات هو على نوعين، من ناحية الحجم.
- النوع الأول: نوع كبير الحجم large droplets، أي أن حجم القطرة من الرذاذ يكون أكبر من 5 ميكرونات (الميكرون واحد من الألف من المليمتر)، ويمكن لمن يدقّق النظر، أن يرى بالعين المجردة بعض الرذاذ الخارج من أنف الشخص حال عطسه.
وفي الغالب سرعان ما تسقط هذه القطرات الكبيرة للرذاذ المائي، على أسطح الأشياء المحيطة بالشخص، وبالتالي تجعلها أسطحا ملوثة بغزارة بالفيروسات، ولذا فإنها لا تنتقل إلى مسافة تزيد عن ما بين متر ومترين.
- أما النوع الثاني من الرذاذ فهو قطرات من الرذاذ المائي الذي يتراوح حجمه بين 0.5 و5 ميكرونات، وهي قطرات متناهية في الصغر very small particles، وبإمكانها التطاير في الهواء، وبإمكان الشخص السليم استنشاقها، ومن ثم حصول العدوى لديه بالفيروسات التي في داخل قطرات الرذاذ ذاك.
بقاء الفيروس حيا
وتوجد خارج جسم الشخص المصاب حالتان لوجود الفيروس المتسبب بالإنفلونزا:
- الحالة الأولى: وجود الفيروس في الهواء. وهنا تستمر قدرة البقاء لدى الفيروس المتسبب في إنفلونزا الخنازير حيا ونشطا، لمدة تصل إلى ما بين ساعتين وثماني ساعات.
وخلال وجود الفيروسات في الرذاذ المائي المتناهي الصغر في الهواء، تتحكم عدة عوامل في قدرتها على البقاء حية ونشطة وقابلة لعدوى الغير، ومنها درجة رطوبة الجو، ودرجة حرارة الهواء، ومدى توفر الأشعة فوق البنفسجية، وغيرها من العوامل.
ولذا فإن ظروف البرودة وتدنّي الرطوبة وحجب أشعة الشمس بالغيوم، أي كما في أوقات الشتاء، هي وضع مثالي لزيادة فرصة بقاء الفيروسات حية، وبالتالي سهولة العدوى بها من خلال استنشاق الشخص السليم للرذاذ المائي المتطاير في الهواء جراء عطس أو سعال شخص مصاب.
- الحالة الثانية: وجود الفيروسات على أسطح الأشياء، وهنا تتحكم عدة عوامل في مدة بقائه حيا آنذاك، والتي مدتها تتراوح بين بضع ثوان وأكثر من 48 ساعة.
ووفق ما يقوله الباحثون في شأن الميكروبات بـ«مايو كلينك»، فإن فيروسات الإنفلونزا عموما قادرة على العيش حية مدة أطول من تلك التي تستطيعها فيروسات نزلات البرد.
وفيروسات الإنفلونزا تعيش مدة أطول على الأسطح الملساء الخالية من المسام nonporous surfaces، أي مثل أسطح الأشياء البلاستيكية أو المعدنية أو الخشبية المطلية بالصباغ أو الورنيش أو غيره.
وبخلاف الأشياء ذات الأسطح التي بها مسام، كالأوراق أو قماش الأثاث والملابس أو حتى جلد الإنسان أو الحيوان، وعليه قد يبقى الفيروس حيا على سطح سماعة الهاتف أو لوح الكومبيوتر لمدة تصل إلى يومين.
وعلى الأوراق الجافة للعملات النقدية أو المعاملات أو المجلات يبقى الفيروس لمدة ربع ساعة، أو لمدة خمس دقائق على سطح جلد الإنسان.
الكمامة والقناع
وذكرت الإدارة في إرشاداتها أن بين «الكمامة الطبية» facemasks وأجهزة «قناع التنفس» respirators فرقا مهما، ومعرفة هذا الفرق يفهمنا لماذا الإصرار العلمي على القول إن من أراد الفائدة القصوى من وسيلة تغطية الفم والأنف، عليه التفكير جديا في أجهزة «قناع التنفس».
وحين ارتداء «الكمامة الطبية»، فإنها لا تلتصق تماما على سطح جلد الوجه. كما أنها مصنوعة من أنسجة ورقية ذات مسامات واسعة نسبيا، ولذا فهي لا تغلق بإحكام منافذ دخول قطرات الرذاذ المائي إلى أنف وفم الشخص الذي يضعها على وجهه، بينما غالبية أنواع «قناع التنفس» مصممة لكي تُحكِم إغلاق منافذ دخول هذا الرذاذ، وتمتلك قدرة على تصفية منع دخول القطرات المتناهية في الصغر، للرذاذ المائي المتطاير حولنا في الهواء. وتحديدا، نصحت الإرشادات باستخدام نوع «إن ـ 95» N95، من أنواع أجهزة «قناع التنفس».
ومع معرفتنا بهذا الفرق الكبير والمهم في شأن الوقاية من الفيروسات الموجودة داخل رذاذ الماء المتطاير في الهواء، تقول الإدارة المذكورة إن ثمة معلومات قليلة حول فاعلية كل من «الكمامة الطبية» و«قناع التنفس» في منع الإصابة بنوع فيروس إنفلونزا الخنازير.
وهذه العبارة لا تعني تلقائيا القول بعدم فاعليتها بالمطلق، لكن لا تتوفر أدلة علمية للجزم الطبي بـ«ضمان الاستفادة» منهما لتلك الغاية تحديدا.
وهو ما تم عرضه بوضوح في المؤتمر الثامن للمجلس الآسيوي الباسيفيكي لطب الفيروسات، الذي عُقد في أواخر فبراير (شباط) الماضي.
و«الكمامة الطبية» هي نوع من الأقنعة التي تُستخدم لمرة واحدة disposable، ثم تُرمى بعد ذلك، وللأنواع التي حصلت على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأميركية FDA في تحقيقها مستوى من الحماية ضد اختراقها بالدم أو بغيره من سوائل الجسم ضوابط.
ولذا تفيد في منع انتشار قطرات الرذاذ التي يصدرها أنف وفم الشخص المرتدي لها، أي أنها مفيدة في منع تفشّي الفيروسات الخارجة من جسم المريض، كما تُفيد في حماية الشخص المرتدي لها من وصول الرشاش، أو الرذاذ المتطاير حوله، إلى أنفه أو فمه.
ومعلوم أنه خلال العمليات الجراحية أو غيرها من حالات التعامل مع المرضى، هناك احتمالات لحصول تناثر للسوائل من جسم المريض إلى الهواء وإلى جسم ووجه الطبيب أو الممرض، ومع هذا، علينا تذكر أن لبس «الكمامة الطبية» ليس مصمَّما في الأصل لمنع استنشاق القطرات المتناهية الصغر لرذاذ السوائل، وتحديدا تلك التي قد تحتوي على فيروسات إنفلونزا الخنازير.
وحينما يُقال طبيا «قناع التنفس»، يُقصد نوع «إن ـ 95» أو أحد الأنواع الأخرى ذات القدرة العالية على تصفية ومنع مرور الأجزاء المتناهية في الصغر، التي سبق أن وافقت عليها إدارة CDC والوكالة القومية الأميركية للسلامة المهنية والصحة NIOSH. ولذا فإن لدى «قناع التنفس»، من نوع «إن ـ 95»، قدرة على الحماية من الفيروسات التي توجد في الرذاذ المائي المتناهي الصغر.
وما يميز «قناع التنفس» أنه يلتصق بشكل مُحكَم على الوجه، حال ارتدائه، ويمنع بالتالي خروج الرذاذ المتناهي الصغر، والرذاذ الأكبر حجما، الذي قد يصدر عن الشخص المرتدي له، ولكن الإشكالية فيها تتمثل في عدم قدرة الإنسان على التنفس من خلاله بحريه، حال وضعه لوقت طويل، وأن هذه النوعية من القناع، لا تصلح للأطفال ولا للبالغين الذين في وجوههم شعر.
إرشادات ارتداء «الكمامة الطبية» للأشخاص غير المصابين
يوجد نوعان من الناس الذين يقال إنهم سليمون من إنفلونزا الخنازير ويحاولون وقاية أنفسهم من الإصابة بها:
- أولا: عموم الناس «السليمين الأصحاء»، الذين ليسوا ذوي خطورة عالية Non-high risk persons.
- ثانيا: الأشخاص الذين يُوصفون بأنهم «أكثر عرضة للإصابة بحالة شديدة الخطورة من مرض إنفلونزا الخنازير» Persons at increased risk of severe illness from influenza، أي الذين يُوصفون اختصارا بأنهم «ذوو خطورة عالية» High-Risk Persons.
وهذه الفئة تشمل:
ـ الأطفال الأقل من عمر 5 سنوات.
ـ الأشخاص الأكبر من عمر 65 سنة.
ـ الأطفال والمراهقون الأقل من عمر 18 سنة حينما يكونون ملزمين طبيا بتناول علاج الأسبرين.
ـ الحوامل.
ـ الأطفال والبالغون الذين لديهم مرض الربو أو أمراض مزمنة في الرئة، أو أمراض مزمنة في القلب والأوعية الدموية، أو في الدم، أو في الجهاز العصبي، أو الجهاز العصبي العضلي، أو مرضى السكري.
ـ الأطفال والبالغون الذين لديهم انخفاض في مناعة الجسم، سواء نتيجة تناول أدوية أو نتيجة فيروس نقص المناعة المكتسبة.
ـ المقيمون بدور الرعاية التمريضية أو غيرها من مرافق العناية الطبية المزمنة.
والحالات التي قد يكون فيها الشخص، هي في المجتمع أو المنزل أو مكان العمل العادي أو مكان العمل الطبي.
وعليه تكون الإرشادات كما يلي:
أولا: في المجتمع:
1- في المجتمع الخالي من إنفلونزا الخنازير لا يُنصح «السليمون الأصحاء» ولا «ذوو الخطورة العالية»، بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
2- أما في المجتمع الذي به إصابات بإنفلونزا الخنازير فتكون الإرشادات:
ـ إذا كان الشخص في أماكن غير مزدحمة بالناس: لا يُنصح «السليمون الأصحاء» ولا «ذوو الخطورة العالية» بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
ـ إذا كان الشخص في أماكن مزدحمة بالناس: لا يُنصح «السليمون الأصحاء» بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس»، أما الأشخاص «ذوو الخطورة العالية» فيُنصَحون بتجنب تلك الأماكن المزدحمة، وإن لم يتمكنوا من ذلك الابتعاد المنصوح به طبيا، فعليهم التفكير بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
ثانيا: في المنزل:
1- ذا كان بالمنزل شخص مُصاب بـ«حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، التي تقدم في بداية العرض توضيحها، فإن الأشخاص «السليمين الأصحاء» لا يلزمهم ارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس» إذا كانوا هم من يعتنون بشكل مباشر بذاك الشخص المريض المشتبه به.
وعلى الأشخاص «ذوي الخطورة العالية» تجنب رعاية ذاك الشخص المريض من أفراد الأسرة، وإن لم يمكن ذاك البعد عن القيام برعايته، فيلزم ارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس» حال القرب منه.
2- أما في المنزل الخالي من شخص مُصاب بـ«حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، أي أسرة كل أفرادها خالون من الإنفلونزا، فلا يلزم أي شخص منهم ارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
ثالثا: في مكان العمل العادي:
1- إذا كان المجتمع خاليا من إنفلونزا الخنازير، فلا يُنصح «السليمون الأصحاء» ولا «ذوو الخطورة العالية»، بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
2- أما إذا كانت في المجتمع حالات إنفلونزا الخنازير، فلا يُنصح «السليمون الأصحاء» ولا «ذوو الخطورة العالية» بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس»، إلا في ظروف خاصة، مثلا خلال التعامل مع أشخاص لديهم «حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا».
وهنا يجب تنبه الأشخاص «السليمين الأصحاء»، المطلوب منهم وظيفيا التعامل مع هذه النوعية من المراجعين، ضرورة إبقاء مسافة 6 أقدام أو أكثر بينهم وبين ذلك الشخص، واختصار مدة التعامل مع ذاك الشخص إلى أقل ما يمكن، ويجب أن يُطلب من ذاك الشخص المريض والمراجع أن يتبع إرشادات إتيكيت اللياقة خلال العطس أو السعال.
أما الأشخاص «ذوو الخطورة العالية» فعليهم تجنب التعامل مع تلك النوعية المريضة من المراجعين، وإن كان لا مفر من ذلك، فيجب اتباع النصائح المتقدمة، وارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
رابعا: في مكان العمل الطبي:
1- عند العناية بشخص معلوم أن لديه إنفلونزا خنازير، أو يُشك في ذلك لديه، أو عند العناية بشخص لديه «حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، فإن الأشخاص «السليمين الأصحاء» يلزمهم ارتداء «قناع التنفس»، وليس فقط «الكمامة الطبية» الضعيفة في الحماية.
2- والأشخاص «ذوو الخطورة العالية»، عليهم أن يطلبوا من إدارة المستشفى إعادة تعينهم في أماكن من المستشفى لا يرعون فيها أولئك المرضى بتاتا، والرعاية هنا يُقصد بها في هذه الإرشادات الجديدة أي نوع من النشاط العملي الذي يقرّب الشخص من تلك النوعية المخصوصة من المرضى، وهو ما يشمل تقديم الرعاية الطبية المباشرة لهم، أو الأنشطة الأخرى الداعمة، مثل تقديم صينية أطباق الطعام أو تنظيف غرفة المريض أو غيره.
متى ترتدي «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس»؟
عموم الأشخاص الأصحاء يمكنهم ارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس» كوسيلة للوقاية من الإصابة بإنفلونزا الخنازير، ولكن هناك ضوابط لهذا السلوك الوقائي، مبنية على مدى الاستفادة من ارتداء أي منهما.
إرشادات للأصحاء
وسواء كان الشخص البالغ «ذا الصحة الجيدة» موجودا في أماكن غير مزدحمة بالناس أو أماكن مزدحمة بالناس، لا ينصح طبيا بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس»، أي مثل وجوده في أماكن العبادات اليومية أو الموسمية، أو على مدرجات المسارح أو السينمات أو الملاعب، أو في أمكنة التلاقي الاجتماعي للمناسبات وغيرها.
ولو كان بالمنزل شخص مصاب بـ«حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، كارتفاع حرارة الجسم مع أعراض أخرى بالجهاز التنفسي. فإن الأشخاص «السليمين الأصحاء» لا يلزمهم ارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس». حتى لو كانوا هم من يعتنون بشكل مباشر بذاك الشخص المريض المشتبه به.
ومن باب أولى، لا يجب ارتداء أي منهما لو كان كل من في البيت لا يشكون من الإنفلونزا، كما لا ينصح هؤلاء الأصحاء من الناس بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس» حال وجودهم في أماكن العمل، أما إذا تطلب العمل التعامل مع أشخاص لديهم «حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، فيمكنهم ارتداء أي منهما.
ويجب تنبههم على ضرورة إبقاء مسافة 6 أقدام أو أكثر بعيدا عن ذلك الشخص المصاب، واختصار مدة التعامل مع ذاك الشخص إلى أقل ما يمكن، ويجب أن يطلب من ذاك الشخص المريض والمراجع أن يتبع إرشادات «إتيكيت» (سلوكيات وآداب) اللياقة خلال العطس أو السعال.
أما في المستشفيات والعيادات، عند العناية بشخص معلوم أن لديه إنفلونزا خنازير، أو يشك في ذلك لديه، أو عند العناية بشخص لديه «حالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا»، فيلزم الأشخاص «السليمين الأصحاء» ارتداء «قناع التنفس» N95، وليس فقط «الكمامة الطبية» الضعيفة في الحماية.
«ذوو الخطورة العالية»
هذا كله بالنسبة للأصحاء من الناس. ولكن هناك فئة من الناس الموصوفين بأنهم «ذوي خطورة عالية» للمعاناة من حالة شديدة الضرر لإنفلونزا الخنازير، وهم الأطفال الأقل من عمر 5 سنوات، والأشخاص الأكبر من عمر 65 سنة، وكذلك الأطفال والمراهقون، الأقل من عمر 18 سنة، حينما يكونون ملزمين طبيا بتناول علاج الأسبرين، الحوامل، الأطفال والبالغون الذين لديهم إما مرض الربو أو أمراض مزمنة بالرئة، أو أمراض مزمنة بالقلب والأوعية الدموية، أو بالدم، أو بالجهاز العصبي، أو الجهاز العصبي العضلي، أو مرضى السكري، والأطفال والبالغون الذين لديهم انخفاض في مناعة الجسم، سواء نتيجة تناول أدوية أو نتيجة فيروس نقص المناعة المكتسبة، وكذلك المقيمون بدور الرعاية التمريضية أو غيرها من مرافق العناية الطبية المزمنة.
و«ذوو الخطورة العالية» لا ينصحون بارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس» إذا وجدوا في أماكن غير مزدحمة، وينصحون بتجنب الحضور في تلك الأماكن أصلا، وإن كان لا مفر من وجودهم هناك، فعليهم ارتداء أي منهما على سبيل الوقاية.
وإذا كان مطلوبا من أحد فئة «ذوي الخطورة العالية» العناية المنزلية مصاب بحالة مرضية شبيهة بالإنفلونزا، فإن الأولى تجنب القيام بتلك العناية المنزلية الصحية، وإن كان لا مفر منها، فعليهم ارتداء أي من وسائل تغطية الفم والأنف حال الاقتراب لمسافة أقل من 6 أقدام، وتحديدا إما «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس».
ومثال ذلك الأم الحامل حال إصابة ابنها الصغير بحالة بها أعراض الإنفلونزا. وفي أماكن العمل، على «ذوي الخطورة العالية» تجنب التعامل مع من لديهم أعراض شبيهة بالإنفلونزا، والطلب من إدارة العمل نقلهم إلى أماكن لا يختلطون فيها بهذه الفئة من الناس، وإن كان لا مفر من ذلك، فيلزم ارتداء أي منهما، مثل المدرسات الحوامل.
أما حال التعامل مع مرضى معلوم أنهم مصابون بالإنفلونزا، سواء كانت الموسمية أو الخنازير، أو يشك في ذلك، فعليهم عدم التعامل معهم بالمطلق وعدم التهاون في هذا بحجة أن ارتداء «الكمامة الطبية» أو «قناع التنفس» سيكون كافيا للحماية من العدوى منهم.
تابعنا على :